​2023-07-04林氏医门学习第406期

【资料图】

生地黄在唐代以前皆以干地黄俗称。干地黄的制法：鲜生地黄加黄酒放在笼上蒸熏两次而成。

《神农本草经》载干地黄 “味甘、寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服轻身不老”。

仲景在《伤寒杂病论》中用地黄者有三条。

一是炙甘草汤，《伤寒论》第177 条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草草汤主之。”

二是防己地黄汤，《金匮要略》载防己地黄汤 “治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。

三是金匮肾气丸，《金匮要略》载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”

从仲景的条文中可以悟出以下几点：

（1）补心用生地黄，如炙甘草汤重用生地黄。

（2）补肝肾用生地黄。

（3）生地黄的用量皆大，如肾气丸用干地黄八两，炙甘草汤用鲜生地黄一斤。

《千金方》中治疗虚劳十九方中三三分之一用干地黄，三分之二用鲜地黄，以补虚抗衰老。

孙思邈认为干地黄能补五脏，生地黄能补内伤不足。

明代张景岳在《景岳全书》里面有四味将药，人参、附子、熟地黄、大黄，被称为 “药中四维”。

张景岳重补肾，重熟地，故后人送其外号 “张熟地”。

学习先贤之法，在生地黄的使用上颇有心得，举例如下。

1.重用生地黄疗失眠

仲景在经典《伤寒杂病论》中治疗失眠有三个方，分别为酸枣仁汤、黄连阿胶汤、防己地黄汤。

酸枣仁汤主要治疗肝血不足，虚热内扰引起的失眠。

黄连阿胶汤与防己地黄汤相对，一个在气分，一个在血分。黄连阿胶汤病位在少阴，属于少阴热化证，阴气为阳热所灼，故心烦不得眠。黄芩、黄连苦寒以除心热，阿胶、鸡子黄甘以补血，芍药酸以收阴气。防己地黄汤治疗邪热入心入血证，表现如狂、妄行、独语不休，心火亢盛之候。

王某，女，59 岁。

主诉：入睡困难20 年。

现病史：入睡困难，甚则彻夜不眠，口苦，大便干，舌淡胖，苔薄白腻，脉弱尺脉尤甚。

辨证：肾精亏虚，火盛于上。

方药：防己地黄汤加减。

防己10g，生地黄60g，桂枝10g，半夏15g，茯苓30g，酸枣仁24g，延胡索10g，龙胆10g，牡蛎30g，生姜10g，红枣6 枚。7 剂。

二诊：药后睡眠已经改善，以此方加减治疗32 天，症状消失。

【临证心悟】

防己地黄汤于《金匮要略·中风历节病脉证并治》中主治“病如狂状，妄行，独语不休”，于《备急千金要方》中主治 “言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱”，综观其二者表现，病机皆为肾精亏虚为本，心火亢盛于上为标，故方中以大剂生地黄为君。

《成方切用》言：“此亦风之进入心者也。

风升必气涌，气涌必滞涎，涎滞则留湿，湿留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地黄最多，清心火，凉血热，谓如狂妄行独语不休，皆心火炽盛也。”

防风升于上，防己降滞涎于是药物配伍之妙，生地黄配桂枝，阴中必有阳才能化气；

二是心脏的生理，心主血脉，阳气是动力，当心出现悸动时，补阴可以止悸，元代医家李东垣从此处悟出的生脉散方，成为当代治疗心悸的主方；

三是治疗心动悸的大法，即补心阴，通心阳，建中气。

在用量方面，学习诸家经验，炙甘草、生甘草同用，二者皆用10g，生地黄、麦冬剂量皆用30 ～50g，大枣用量一般30g，桂枝10g 左右，水酒同煎。

3.重用生地黄以除痹

已故名师姜春华先生善用生地黄治疗痹证。

姜老云：其理论根据是《神农本草经》，经载生地黄能 “逐血痹……除寒热积聚，除痹”。

故姜老以大量生地黄（60 ～90g）配小量川乌来治疗顽痹。

为什么这样来配伍呢？因川乌性刚猛，有伤阴耗血之弊，故与生地黄配伍可达到刚柔相济之效。

在临床中应用防己地黄汤治疗失眠，治疗激素依赖性皮炎疗效甚佳。

从防己地黄汤的组成中悟出，防己配生地黄为风湿病中典型配伍，故在顽痹中经常使用，与虫类药配合搜剔有良效。

使用生地黄的注意事项：

（1）凡大便干者，生地黄可用60g 以上。

（2）阴虚伴便溏者用生地黄时宜久煎，第一煎60 分钟以上，既达滋阴又不会致泻。

（3）脾胃虚寒者，用炮姜配伍生地黄可避免因应用大剂量生地黄所致的腹泻。

4.重用生地黄以疗皮肤之疾

朱老善用生地黄治疗皮肤诸疾，其医案中除重用生地黄外，常与牡丹皮、赤芍二药为伍，收效颇为满意。

朱老言其用药技巧是根据叶氏理论，热入血分 “恐耗血动血，直须凉血散血” 之意。

在临床上，常见某些药物引起的药疹，周身泛起弥漫性大片红斑，此为毒入营血，血热沸腾，外走肌腠所致，故常用生地黄、牡牡丹皮、赤芍相伍，多能应手而愈。

多年来，一直遵守先生之法广用生地黄配牡丹皮、赤芍治疗顽固性湿疹、荨麻疹、银屑病，疗效均佳。

【医案分享】

王某，女，50 岁。

主诉：面部红斑伴瘙痒灼热3 年，加重1 月。

病史：患者面部红斑、瘙痒，在多家医院诊断面部皮炎，予以激素治疗后反复发作，经朋友介绍求助于余。

刻诊：面部灼热，瘙痒，口干，睡眠差，便秘，舌淡苔白，脉浮细滑。

辨证：血虚风热上扰。

方药：防己地黄汤加味。

防己7g，生地黄60g，防风10g，桂枝10g，党参10g，生石膏60g，白蒺藜20g，川椒5g，酸枣仁20g，延胡索10g，菊花30g，生姜10g，红枣6 枚。7 剂。

二诊：药后面部灼热感消失，红斑好转，继予原方巩固治疗。2周后皮疹完全消失，无失眠、口干、便秘等症状，以温潜法善后。

【临证心悟】

从临床症状来看，面部红斑，灼热，脉浮细滑，其病机属血虚风热内扰，与防己地黄汤病机一致，故选防己地黄汤加减，其中重用生地黄侧重于养血凉血，养血息风也。

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